.....................................................................
(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)

Oświadczenia  związane ze wspieraniem rodziny i sprawowaniem pieczy zastępczej

W związku z ubieganiem się o zatrudnienie w Miejskim Ośrodku Pomocy na stanowisku …………………………………………………………………………….  oświadczam, że (wstawić znak „X” w odpowiednim polu):

•	pełną  zdolność do czynności  prawnych;
Posiadam

	nie posiadam	
•	z pełni praw publicznych
korzystam

	nie korzystam	
•	skazany ( a) prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe;
byłem(am)

	nie byłem (am)	
•	obywatelstwo  polskie
posiadam

	nie posiadam	
•	władzy rodzicielskiej pozbawiony(a)
jestem

	nie jestem	nie dotyczy	
byłem (-am) 

	nie byłem(-am)	nie dotyczy	
•	ograniczenia w sprawowaniu władzy rodzicielskiej
mam

	nie mam	nie dotyczy	
•	zawieszenie władzy rodzicielskiej
jest

	nie jest	nie dotyczy	
•	obowiązek alimentacyjny, w przypadku gdy taki obowiązek wynika z tytułu egzekucyjnego
wypełniam

	nie wypełniam	nie dotyczy	

.........................................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)